Das Wichtigste in Kürze
- In der Regel ja – und der Weg dorthin ist dokumentiert. Die Behandlung folgt einem Stufenplan von Ernährung und Bewegung bis zur intensivierten Insulintherapie. Den meisten Menschen wird er nie gezeigt.
- Die Medikamente hören auf zu wirken. Nicht, weil jemand etwas falsch gemacht hätte. Die Dosis steigt, dann kommt ein zweiter Wirkstoff hinzu, dann ein dritter. Genau so ist es in der Leitlinie vorgesehen.
- Kontrolliert wird regelmäßig. Bis etwas geändert wird, vergehen Jahre. Eine Untersuchung an 81.573 Menschen zeigt: Von einem HbA1c-Wert über dem Ziel bis zu einer Therapieänderung vergehen im Mittel 2,9 Jahre bei einer Tablette – und über sieben Jahre bei zweien.
- Das bedeutet lange Phasen über dem Zielwert, während die Behandlung scheinbar noch wirkt. Selbst nach sieben Jahren in einem strukturierten Behandlungsprogramm mit regelmäßigen Kontrollen erreicht rund ein Drittel der Teilnehmenden den vereinbarten HbA1c-Zielwert nicht.
- Aber nein, nicht zwangsläufig. Ein Typ-2-Diabetes kann sich zurückbilden – und die Aussichten sind in den ersten Jahren nach der Diagnose am besten. Damit sind es genau diese Jahre, auf die es ankommt.
Niemand setzt sich bei der Diagnose mit Ihnen hin und zeigt Ihnen, wohin das führt.
Man sagt Ihnen, Ihre Werte seien etwas zu hoch, gibt Ihnen etwas zum Einnehmen und bittet Sie, in ein paar Monaten wiederzukommen. Das Gespräch ist ermutigend, und das aus gutem Grund. Nur fehlt darin die Form dessen, worauf Sie gerade gesetzt wurden.
Diese Form steht vollständig in der Nationalen VersorgungsLeitlinie. Es ist eine Abfolge von Stufen: Ernährung und Bewegung, dann eine Tablette, dann mehr davon, dann ein zweiter Wirkstoff, dann ein dritter. Für sehr viele Menschen endet sie bei Insulin, vier oder mehr Spritzen täglich.
Hier ist sie.
Behandlungspfad
Typ-2-Diabetes: der dokumentierte Behandlungspfad
Von der Diagnose bis zur intensivierten Insulintherapie. Eine Stufe wird erst erreicht, wenn die vorherige das vereinbarte Therapieziel nicht mehr hält — und keine Stufe ist endgültig.
Überprüfung nach 3–6 Monaten anhand eines HbA1c-Werts. Ohne diesen Wert bewegt sich auf diesem Pfad nichts. Wird das Ziel erreicht, bleibt die Therapie unverändert und wird erneut überprüft — die Medikation wird nicht abgesetzt. Innerhalb einer Stufe wird die Dosis angepasst, bevor die nächste Stufe erwogen wird.
Vor jeder Eskalation verpflichtend
Ursachen für die Nicht-Erreichung des Therapieziels evaluieren — auf Seiten der Patientin/des Patienten und auf Seiten der Behandelnden, einschließlich verzögerter Therapieanpassung (clinical inertia). Nach jeder Überprüfung im Pfad unten als „vor der Eskalation: Ursachen prüfen“ markiert.
↑ Deeskalation — auf jeder Stufe möglich
Der Weg ist keine Einbahnstraße. Die Therapie soll reduziert, vereinfacht oder umgestellt werden, wenn:
- die negativen Effekte der Therapie auf Sicherheit und Lebensqualität überwiegen
- prognostische Aspekte eine geringere Rolle spielen als die aktuelle Lebensqualität
- das individuelle Therapieziel unterschritten wird
- Multimorbidität und Polymedikation vorliegen
- akute Erkrankungen auftreten
- Unterzuckerungen auftreten
Nicht-medikamentöse Basistherapie — wird während der gesamten Behandlung fortgeführt
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Stufe 1 · Ohne Medikamente
Stufe 1Diagnose
Ernährung, Bewegung, Gewicht. Keine Medikamente.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Basistherapie ausgeschöpft
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Stufe 2 bis 6 · Medikamentöse Therapie
◆ EntscheidungStufe 2Beginn der medikamentösen Therapie
Abschätzung des Risikos für diabetesassoziierte kardiovaskuläre und/oder renale Ereignisse. Welcher Wirkstoff begonnen wird, richtet sich nach dem Risiko:
EINE der drei Alternativen auswählen. Es sind Optionen, keine aufeinanderfolgenden Schritte.
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Alternative A — oder —
Kein hohes Risiko
Metformin
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Alternative B — oder —
Hohes Risiko (z. B. klinisch relevante renale Erkrankung)
Individuelle Bewertung und gemeinsame Entscheidungsfindung
Die Leitlinie lässt hier bewusst offen, wer von welcher Strategie profitiert.
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Alternative C
Klinisch relevante kardiovaskuläre Erkrankung
Metformin plus SGLT2-Hemmer oder GLP-1-RA
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Alternative A — oder —
Kein hohes Risiko
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Stufe 3Dosis erhöht
Derselbe Wirkstoff, höher dosiert — die auf Stufe 2 begonnene Therapie wird auftitriert, unabhängig davon, welche der drei Alternativen gewählt wurde.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Stufe 4Zweites Medikament
Auswahl entsprechend der Effekte auf priorisierte Endpunkte.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Stufe 5Zweites Medikament — Dosis erhöht
Auftitriert, bevor etwas Weiteres hinzukommt.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Stufe 6Drittes Medikament — oder Wechsel
Der Pfad kann hier zur Seite gehen statt vorwärts: Ein Wirkstoff, der nicht wirkt, kann ersetzt statt ergänzt werden.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: Insulintherapie erwägen.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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◆ Entscheidung
Sind die Tablettenoptionen ausgeschöpft?
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✕ Nein
Orale Therapie weiter anpassen oder umstellen. Insulin ist noch nicht indiziert.
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✓ Ja
Insulintherapie beginnen — neben den verbleibenden Tabletten.
Die Indikation zur Insulintherapie wird außerdem geprüft bei metabolischer Entgleisung, bei Gabe von Kortison, bei schweren Infekten, Traumata oder größeren Operationen sowie bei stark eingeschränkter Nierenfunktion.
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✕ Nein
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Stufe 7 bis 10 · Insulin
Stufe 7Erste Insulinspritze
Basalinsulin, meist zur Nacht, neben den verbleibenden Tabletten.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert sowie die täglichen Nüchternwerte. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Stufe 8Basalinsulin — Dosis erhöht
Eingestellt nach dem Nüchternwert vor dem Frühstück.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Stufe 9Mahlzeiteninsulin
Kurzwirksames Insulin zu den Mahlzeiten oder ein Mischinsulin.
Überprüfung 3–6 Mon. Ein HbA1c-Wert. Ziel erreicht: Therapie unverändert fortführen und erneut überprüfen. Ziel nicht erreicht: weiter zur nächsten Stufe.
vor der Eskalation: Ursachen prüfen
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Stufe 10Intensivierte Insulintherapie
Vier oder mehr Spritzen täglich. Höchste Unterzuckerungsneigung aller Insulintherapien.
- ◆ Entscheidung — ein Verzweigungspunkt, mit ✓ Ja oder ✕ Nein.
- — oder — Alternativen. Eine auswählen; keine Reihenfolge.
- ↑ Deeskalation — auf jeder Stufe möglich.
- Überprüfung 3–6 Mon. — der HbA1c-Wert zwischen jeder Stufe.
Allgemeine Darstellung eines typischen Behandlungsverlaufs nach der Nationalen VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes. Keine ärztliche Beratung — die individuelle Therapie richtet sich nach der ärztlichen Einschätzung.
Was der Typ-2-Diabetes-Verlauf wirklich zeigt
Ein Stufenplan mit zehn Stufen existiert aus einem Grund: Man geht davon aus, dass die meisten Menschen sie durchlaufen.
Die Leitlinie beschreibt kein Ziel, an dem die Behandlung zur Ruhe kommt. Sie beschreibt, was zu tun ist, wenn der nächste Wert wieder zu hoch ist. Die Verschlechterung ist kein Scheitern des Plans – sie ist die Annahme, auf der er aufgebaut ist.
Das lohnt einen Moment, denn es widerspricht dem, wie sich die ersten Jahre anfühlen. Eine Tablette wird verordnet, die Werte bessern sich, und es liegt nahe, die Sache als erledigt zu betrachten.
Sie ist aufgeschoben. Beim Typ-2-Diabetes lässt die Fähigkeit, Insulin zu produzieren, mit der Zeit nach. Das Medikament, das bei der Diagnose gewirkt hat, arbeitet weiter gegen einen Körper, der immer weniger darauf ansprechen kann. Irgendwann steigt die Dosis. Dann kommt etwas hinzu. Dann noch etwas.
Nichts davon heißt, dass jemand etwas falsch gemacht hat. Es heißt, dass die Tabletten immer eine Linie gehalten haben – und sie nicht verschoben.
Der Teil, über den selten gesprochen wird
Hier wird es unangenehm, und es ist gut belegt.
Eine Untersuchung an 81.573 Menschen in britischen hausärztlichen Behandlungsdaten hat gemessen, wie lange es dauert, bis sich nach einem HbA1c-Wert über dem vereinbarten Ziel tatsächlich etwas an der Therapie ändert.
Bei einer Tablette: im Mittel 2,9 Jahre.
Bei zwei Tabletten: über sieben Jahre.
Bis zum Beginn einer Insulintherapie vergingen im Mittel sechs bis sieben Jahre – und der durchschnittliche HbA1c lag zu diesem Zeitpunkt zwischen 8,7 % und 9,7 %, weit über jedem empfohlenen Zielwert.
Auch unter Insulin ändert sich daran wenig. Vom Beginn eines Basalinsulins bis zur nächsten Anpassung vergingen im Mittel 4,3 Jahre. Von denen, bei denen eine Anpassung eindeutig angezeigt war, erhielt sie weniger als ein Drittel.
Und das ist kein Einzelbefund. Eine Übersichtsarbeit über 53 Studien fand in den meisten eine mittlere Verzögerung von über einem Jahr – und die Verzögerung wuchs, je mehr Medikamente im Spiel waren.
Auch die deutsche Fachliteratur formuliert es deutlich: Die mittlere Zeit bis zur Intensivierung der Therapie nach einem HbA1c-Wert über dem Zielwert werde eher in Jahren als in Monaten gemessen. Genannt wird dieses Phänomen therapeutische Trägheit.
Wie schwer das wiegt, zeigt der Evaluationsbericht des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den strukturierten Behandlungsprogrammen: Beim Eintritt ins Programm erreichte gut die Hälfte der Teilnehmenden den vereinbarten HbA1c-Zielwert. Nach sieben Jahren im Programm waren es gut 60 % – rund ein Drittel also weiterhin nicht, und das innerhalb der am besten organisierten Versorgung, die es in Deutschland gibt.
Das ist keine Geschichte über nachlässige Ärztinnen und Ärzte. Die Gründe sind strukturell: knappe Sprechzeiten, konkurrierende Probleme, Unsicherheit darüber, ob ein einzelner Wert schon ein Trend ist – und eine berechtigte Vorsicht davor, den Blutzucker zu weit nach unten zu treiben. Als besonders bremsend gilt die Sorge vor Unterzuckerungen.
Für den Einzelnen bleibt trotzdem: Man kann Jahre über dem Zielwert verbringen, mit einer Behandlung, die längst nicht mehr trägt, während jeder Termin mit einer Variante von wir schauen beim nächsten Mal endet.
Also: wird es immer schlimmer?
Nein. Und das ändert die Bedeutung von allem, was bis hierhin steht.
Seit 2018 ist belegt, was zuvor als unmöglich galt. Ein Typ-2-Diabetes kann sich zurückbilden – normale Blutzuckerwerte, ohne blutzuckersenkende Medikamente. Fachlich spricht man von Remission.
In der DiRECT-Studie waren nach einem Jahr 46 % der Teilnehmenden in Remission, nach zwei Jahren 36 %. Sie zu halten ist schwerer: Von denen, die nach zwei Jahren in Remission waren, hielten sie etwa ein Viertel über fünf Jahre. Der Weg dorthin führt vor allem über Gewichtsabnahme. Hier erfahren Sie, woran Sie erkennen, ob es wirkt.
Entscheidend für jeden, der das hier liest, ist aber der Zeitpunkt. Bei allen Teilnehmenden der DiRECT-Studie lag die Diagnose höchstens sechs Jahre zurück. Die Chance, das Ruder herumzureißen, ist früh am größten – solange noch genug insulinproduzierende Kapazität vorhanden ist, die sich erholen kann.
Das heißt: Ausgerechnet die Jahre, in denen sich die Erkrankung am beherrschbarsten anfühlt – wenn eine Tablette die Werte hält und niemand besonders besorgt ist –, sind die Jahre, in denen am meisten möglich ist.
Das ist unangenehm zu wissen. Es ist zugleich das Nützlichste auf dieser Seite.
Was Sie dafür wissen müssten
Wenn das Zeitfenster früh liegt und die Rückmeldung des Systems spät kommt, stellt sich die praktische Frage: Woran soll man erkennen, wo man gerade steht?
Der HbA1c ist ein einziger Wert, alle paar Monate, und bildet den Durchschnitt der vergangenen acht bis zwölf Wochen ab. Er kann einen langsamen Abwärtstrend nicht von einem schwierigen Monat unterscheiden. Er sagt nicht, welche Mahlzeiten die Probleme machen. Und er kommt immer im Nachhinein.
Ein Nüchternwert, morgens vor dem Frühstück zu Hause gemessen, beantwortet eine engere Frage – aber er beantwortet sie jetzt: Hält die aktuelle Behandlung die Linie noch, oder rutscht sie bereits?
Ein Wertepaar vor und zwei Stunden nach einer Mahlzeit beantwortet eine zweite: Was macht dieses bestimmte Essen eigentlich mit mir?
Nichts davon ist aufwendig. Ein Piks und dreißig Sekunden. Aber es ist der Unterschied zwischen beim nächsten Termin erfahren und jetzt erfahren – und, wenn die Remission das Ziel ist, zwischen blind arbeiten und sehen können, ob das, was man tut, funktioniert.
Die Medikamente halten eine Linie. Ob die Linie noch dort liegt, wo Sie sie vermuten, können Sie selbst nachsehen.
Quellen
- Khunti K et al. Clinical Inertia in People With Type 2 Diabetes: a retrospective cohort study of more than 80,000 people. Diabetes Care 2013;36(11):3411–3417
- Khunti K et al. Therapeutic inertia in the treatment of hyperglycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review. Diabetes, Obesity and Metabolism 2018
- Khunti K et al. Clinical inertia with regard to intensifying therapy in people with type 2 diabetes treated with basal insulin. Diabetes, Obesity and Metabolism 2016
- Kröger J et al., Diabetologie und Stoffwechsel 2024 – zur therapeutischen Trägheit
- Gemeinsamer Bundesausschuss, DMP-Evaluationsbericht Diabetes mellitus Typ 2, 14.06.2024, erstellt durch infas und MNC – Zielwerterreichung im Verlauf der Programmteilnahme
- Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes, Version 3.0 (2023)
- Lean MEJ et al., DiRECT-Studie, The Lancet 2018 und 2019; Fünf-Jahres-Verlängerung, The Lancet Diabetes & Endocrinology 2024
Dieser Beitrag ersetzt keine ärztliche Beratung. Änderungen an Ihrer Therapie besprechen Sie bitte immer mit Ihrer behandelnden Ärztin oder Ihrem behandelnden Arzt.